附：

                健康承諾書          編號：

姓名：        性別：     身份證號：                    聯(lián)系電話：

現(xiàn)住址：                                   工作單位：

健康碼（安康碼）： 綠碼   ；黃碼   ；紅碼   ；變碼原因                    

行程碼：14日內(nèi)途經(jīng)中高風險地區(qū)（行程碼帶*號）                                              

48小時內(nèi)核酸報告：是否省外返來縣（是  否） ；核酸陰性報告（ 有  無）

14日內(nèi)流行病學史

是否有境外、國內(nèi)中高風險地區(qū)、重點涉疫區(qū)域或場所旅居史？（是、否）

是否乘坐過涉疫航班、動車等交通工具旅居史？（是、否）

是否接觸過來自境外、國內(nèi)中高疫情風險地區(qū)人員？（是、否）

是否接觸過確診病例、疑似病例或無癥狀感染者（包括共同生活、學習、工作 、乘坐同一交通工具等近距離接觸）？（是、否）

是否接觸過發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉等癥狀患者？（是、否）

健康

狀況

既往是否感染過新冠病毒？（是、否）

是否在集中隔離醫(yī)學觀察場所留觀過？（是、否）

14天內(nèi)是否出現(xiàn)過發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉等癥狀？（是、否）；就診情況：

是否接種過新冠疫苗？（是、否）；疫苗種類                             針次及接種時間                                        

其他需要承諾事項 ：                                                           

本人保證以上健康承諾事項真實，如有隱瞞將自愿承擔法律責任。

    承諾人簽字：                                    年     月     日